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  SEGURADO DDD: FONE:
 
  
  E-MAIL    
  VEÍCULO MODELO DO VEÍCULO  
  ANO DE FABRICAÇÃO ANO MODELO COMBUSTÍVEL  
  VALOR DO VEÍCULO D.M D.P  
  CARROCERIA A.P.P Bônus  
  DATA DO VENCIMENTO DO SEGURO / /  
  SEGURADORA ANTERIOR  

* Os dados abaixo são de suma importância para a redução do custo de seu seguro,
responda com o máximo de clareza possível.
  PRIMEIRO CONDUTOR  
  É CASADO ? SIM NÃO  
  FREQÜÊNCIA DE USO ALTA MÉDIA BAIXA  
  DATA DE NASCIMENTO / /  
  SEXO MASCULINO FEMININO  
  DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO / /  

  SEGUNDO CONDUTOR  
  FREQÜÊNCIA DE USO ALTA MÉDIA BAIXA  
  DATA DE NASCIMENTO / /  
  SEXO MASCULINO FEMININO  
  DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO / /  

  TERCEIRO CONDUTOR  
  FREQÜÊNCIA DE USO ALTA MÉDIA BAIXA  
  DATA DE NASCIMENTO / /  
  SEXO MASCULINO FEMININO  
  DATA DA PRIMEIRA HABILITAÇÃO / /  

  O VEICULO É UTILIZADO HABITUALMENTE EM VIAGENS: SIM NÃO  
  O VEICULO É UTILIZADO NO TRAJETO DE CASA P/  TRABALHO SIM NÃO  
  O VEICULO É UTILIZADO A SERVIÇOS DOIS OU MAIS DIAS DA SEMANA SIM NÃO  
  O VEICULO É GUARDADO NA GARAGEM DA RESIDÊNCIA SIM NÃO  
  O VEICULO É GUARDADO NA GARAGEM DO TRABALHO SIM NÃO  
  POSSUI GARAGEM NA COLÉGIO/FACULDADE/PÓS-GRADUAÇÃO SIM NÃO NÃO ESTUDA  
  O SEGURADO RESIDE E TRABALHA NO MESMO MUNICÍPIO SIM NÃO  
  POSSUI OUTROS VEÍCULOS NA RESIDÊNCIA ALÉM DESTE: SIM (Quantos?) NÃO  

  CIDADE ONDE O VEÍCULO TRAFEGA 85% DO TEMPO DE SUA CIRCULAÇÃO  

  UTILIZAÇÃO DO VEICULO:  
  Trabalho                           Lazer                            Locomoção diária  

  POSSUI UM DOS DISPOSITIVOS ANTI-FURTO ABAIXO ?  
  BLOQUEADOR P/ RADIO FREQÜÊNCIA BLOQUEADOR C/ TRANSPONDER  
  DIREÇÃO BOBA SEAL CAR  
  MULT LOCK CORTA IGNIÇÃO PORTO SEGURO  
  TRAVA CARNEIRO OUTROS  

  EXISTEM PESSOAS ENTRE 18 E 24 ANOS QUE DIRIGEM O VEICULO ? SIM NÃO  

  RESIDÊNCIA PRÓPRIA SIM NÃO POSSUI OUTROS VEÍCULOS NA RESIDÊNCIA ALÉM DESTE:  
  PROFISSÃO    SIM (Quantos?) NÃO  
  KMS. RODADOS NO MÊS(MÉDIA) CEP ONDE O VEÍCULO PERNOITA  
  VEICULO É FINANCIADO ? SIM NÃO  

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